Modulo Autocertificazione under 12

A.S.D. GADDIDANZA
Via Guidiccioni 6 – SAN GIULIANO TERME – Ghezzano (PI)
Via Dell’Ordine di Santo Stefano 15 – MARINA di PISA (PI)
tel. 050 6203465 cell. 347 8838201
mail: asd.gaddidanza@gmail.com
www.asdgaddidanza.eu

PROTOCOLLO DI SICUREZZA APPLICATO DALLA A.S.D. “GADDIDANZA” PER IL CONTRASTO ED IL CONTENIMENTO DELLA DIFFUSIONE DEL CONTAGIO DA CORONAVIRUS “COVID-19

DICHIARAZIONE CIRCA IL POSSESSO DEI REQUISITI PER L’ACCESSO ALLE STRUTTURE DELL’A.S.D. “GADDIDANZA”

Il/la sottoscritto/a:

nato/a a:

il:

in qualità di:
sociocollaboratoregenitore/tutore legale
del socio minorenne:

nato a:

il:

Consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. 445/2000, ai fini di accesso alle strutture dell’A.S.D. “GADDIDANZA”

DICHIARA
- Di avere una temperatura corporea inferiore a 37,5°C;
- Di non avere sintomi influenzali e/o parainfluenzali quali raffreddore, tosse, mal di gola, cefalea, congiuntivite, alterazione del gusto e/o dell’olfatto;
- Di non essere a conoscenza di essere entrato in contatto con persone risultate positive al tampone COVID-19;

DICHIARA CHE IL SOGGETTO MINORE (FIGLIO) O CHE IL SOGGETTO SOTTOPOSTO A TUTELA LEGALE DI CUI ALLE GENERALITA’ SOPRARIPORTATE
- Ha una temperatura corporea inferiore a 37,5°C;
- Non ha sintomi influenzali e/o parainfluenzali quali raffreddore, tosse, mal di gola, cefalea, congiuntivite, alterazione del gusto e/o dell’olfatto;
- Che non è a conoscenza che lo stesso è entrato in contatto con persone risultate positive al tampone COVID-19;

Luogo:

Data:

E-mail:

FIRMA PER ACCETTAZIONE (di un genitore per i minori)